Autor
Dr. Marius Bud

Incepand cu anii’70 medicii dentisti au inceput sa aiba o noua abordare asupra endodontiei prin orientarea spre latura mecanico antiseptica (cleaning and shaping) si nu doar spre obturarea spatiului endodontic.

Desi de atunci principiile nu s-au schimbat semnificativ, tehnologiile s-au dezvoltat si schimbat intr-un ritm alert aducand multe elemente de progres dar si dovezi contradictorii. Abundenta de instrumente si dispozitive adresate endodontiei in ultimii ani au intrat intr-o acerba competitie in adaptarea si conservarea morfologiei endodontice pentru obtiunerea unor rezultate predictibile cu o rata de succes cat mai mare. Este suficient daca mentionam cateva exemple: locatoarele de apex; instrumentarul rotativ flexibil; sistemele de obturare cu gutaperca la cald; evaluarea radiologica digitala.

Toate acestea conduc la cresterea vitezei de lucru si a eficientei tratementelor endodontice insa introducerea magnificarii si imbunatatirea iluminarii campului operator endodontic este probabil cea mai spectaculoasa. Iluminarea cu fibra optica este factorul cheie care completeaza magnificarea oferita de microscop astfel incat tratamentele endodontice pot fi in prezent realizate in conditii crescute de siguranta si in conditii de calitate net superioare fata de mai demult.

In endodontie, morfologia canalelor radiculare, localizarea ofificiilor canalelor poate fi acum mai usor detectata iar eventualele incidente operatorii nedorite (ex. perforatiile) pot fi prevenite.  Chiar daca incidente ca realizarea de perforatii sau fracturarea de instrumente endodontice in canale apar, acestea pot fi mai bine abordate si rezolvate avand la dispozitie  tehnologii de magnificare si iluminare.

Lupele dentare sunt cele mai frecvent utilizate pentru magnificare si sunt disponibile in multiple variante si modele oferint magnificari de pana la 6.5X. Avantajul de a vedea mare este insotit si de o serie de dezavantaje care limiteaza utilizarea lor in randul medicilor: lipsa pozitiei fixe (miscari fine ale capului medicului deregleaza imaginea campului operator marit si poate  produce senzatii de ameteaza, dureri de cap si oculare); necesitatea schimbarii lupei pentru a obtine magnificare diferita.

Microscopele sunt utilizate de multi ani in medicina.

Beneficiile utilizarii lui in stomatologie sunt unanim acceptate:

1. Vizibilitate crescuta

Datorita magnificarii si a luminii transmisa prin fibra optica la campul operator este posibila tratarea cu mai multa precizie in conditii de vizibilitate incomparabil imbunatatite fata de privirea directa.

2. Creste calitatea tratamentului

Exista numeroase articole publicate pe tema cresterii calitatii tratememtelor efectuate sub control microscopic.

3. Pozitie ergonomica de lucru

Marturiile dentistilor care folosesc microscopul operator dentar arata unanim ca marirea campului operator, cresterea intensitatii iluminarii, pozitia ergonomica in timpul lucrului si certitudinea controlului procedurilor realizate conduc impreuna la scaderea drastica a oboselii oculare, a afectiunilor musculo-scheletale si scad oboseala psihica. Toate acestea care aduc un beneficiu net a calitatii vietii medicului dentist in conditiile respectarii indicatiilor de ergonomie a lucrului la microscop.

Recomandari referitoare la ergonomie pentru lucrul la MOD (Microscop Operator Dentar – Comes et all):

1. Pozitionati MOD deasupra fetei pacientului

2. Plasati zona de lucru chiar in centru spotului luminos

3. Inclinati binocularul la  aprox.135° fata de corpul microscopului

4. Reglati distanta focala minima

5. Alegeti cea mai mica treapta de magnificare pentru inceput

6. Cresteti treapata de magnificare mentinand focusul pe zona in lucru

7. Pentru ajustarea pozitiei corpului :

   • Spatele drept

   • Pozitia sagitala a capului:  –  coloana cervicala sa fie in continuarea coloanei toracice

   • Pozitia laterala a capului – linia bipupilara sa fie perfect orizontala

4. Motiv de entuziasm in cabinet

Prezenta unui astfel de aparat in dotarea cabinetului creste motivatia medicului si siguranta aboradarii anumitor tratamente prin increderea de reusita adusa de controlul microscopic al procedurilor. Satisfactia personala este de asemenea crescuta, iar pacientii sunt fascinati si entuziasti de prezenta unei noi tehnologii in cabinet.

Conditii preliminare pentru folosirea microscopului. Utilizarea MOD atrage dupa sine o serie de alte cerinte care se tin lant fiind interconditionate.

a) Izolarea cu diga

Izolarea este obligatorie in endodontie pentru motive de izolare. Utilizand MOD izolarea cu diga devine indispensabila deoarece vederea directa in canal este dificila, chiar imposibila motiv pentru care este necesare oglinda dentara. In aceasta se reflecta imaginea podelei camerai pulpare iluminata de sursa de lumina si magnificata prin lentile. Daca nu s-a realizat o izolare cu diga oglinda se va aburi imediat din cauza respiratiei pacientului si vederea va fi imposibila.  Pentru absorbtia luminii reflectate si accentuarea contrastului se recomanda utilizarea foliilor de diga albastre sau verzi.

b) Lucrul in oglinda si pozitionarea capului pacientului

Deoarece pozitionarea microscopului nu se poate realiza pentru a obtine o vedere directa in dinte oglinda este necesara.  Pentru acest scop pozitia capului pacientului este esentiala. Unghiul optim intre microscop si oglinda este de 45°  iar medicul trebuie sa obtina acest unghi fara a pune pacientul intr-o pozitie incomoda.  Pentru dintii maxilari acest unghi este relativ usor de obtinut. Capul pacientului este asezat astfel incat sa creeze un unghi de 90° intre planul de ocluzie maxilar si binocular. In aceasta pozitie pozitia oglinzii va fi la 45°  pentru o vizualizare optima.
Oglinda trebuie plasata la distanta de dintele in lucru pentru a permite inserarea instrumentelor endodontice. Repozitionarea oglinzii impune ajustarea reglarii focusului microscopului facand intreaga procedura cronofaga si posibil chiar enervanta.

Care sunt procedurile pentru care microscopul este cu adevarat necesar?

Entuziastii endodontiei spun ca microscopul trebuie folosit pe durata intregului tratament endodontic. Realitatea arata insa ca medicii dentisti in spiritul intuitiv al raportului beneficii/riscuri il folosesc pentru proceduri secifice si punctuale in cadrul tratamentelor endodontice:

1. Diagnostic

Microscopul este indicat pentru decelarea microfisurilor care nu pot fi detectate cu ochiul liber sau cu lupele. Reexaminarea podelei camerei pulpare in cazuri de persistenta a durerii dupa tratament endodontic poate evidentia la magnificare orificiile unui MV2 nedetectat anterior.  Aceasta este una dintre cauzele frecvente ale continuarii simptomatologiei dureroase dupa tratament endodontic evaluat radiografic ca fiind de buna calitate. Microfracturile si fracturile verticale pot fi greu sau imposibil de observat cu ochiul liber astfel incat descoperirea lor si conceperea unui plan de tratament ar fi imposibila fara examinarea la microscop.

2. Identificarea si vizualizarea canalelor

Cea mai importanta utilitate a MOD in endodontia nechirugicala este posibilitatea de identificare a canalelor ascunse. Chiar daca toate cartile de anatomie dentara arata exact rata unor canale suplimentare sau deviatiile anatomice, totusi anatomia intarna a dintilor poate fi de multe nepredictibila.
Ceea ce in trecut era considerat exceptie devine azi, prin folosirea MOD rutina.
Canalele care se bifurca in treimea coronara sau medie a radacinii pot deveni vizibile la microscop.
Premolari unu superiori cu trei radacini  se intalnesc in proportie de  6%. Frecventa MV2 este cuprinsa intre 52% si 95.2% .

3. In calcificari si obliterari ale canalelor

In cazul canalelor calcificate se poate observa cu ajutorul MOD diferentele de culoare si textura ale calcificarilor prin comparatie cu dentina din vecinatate. Folosind ace de cateterism si anse ultrasonice endodontice sub control microscopic aceste zone de calcificare pot fi depasite iar tratamentul endodontic se poate realiza in conditii normale.

4. Repararea perforatiilor

Indiferent de modul in care o perforatie intervine pe un dinte cu indicatie de tratament endodontic MOD este cheia pentru o corecta identificare, evaluare si reparare a acesteia. Rezolvarea unei perforatii este o manopera de mare precizie a carui  succes  este strans corelat de utilizarea unui MOD

5. Inlaturarea instrumentelor fracturate

Raspandirea utilizarii instrumentarului rotativ in endodontie a condus si la cresterea ratei de instrumente fracturate. Daca instrumentul s-a fracturat in apex, nici chiar un MOD nu este de mare ajutor. Daca acele fracturate se gasesc in jumatatea coronara a radacinii atunci cu ajutorul MOD medicul poate reusi eliminarea lui

6. Examinarea finala a canalelor dupa tratamentul mecanico-antiseptic

Aceasta se poate verifica cel mai simplu prin examinarea la MOD a hipocloritului de sodiu refluat din canale la irigatie. Daca mai exista bule atunci inseamna ca tesuturile organice nu au fost complet indepartate si tratamentul mecanico antiseptic trebuie continuat.

Beneficii auxiliare:

• montarea unui beamspliter pentru un al doilea ocular permite asistentei sau unui al medic vizionarea campului operator pentru asistarea tratamentului sau observarea unei proceduri;
• atasarea unei camera video permite realizarea de fotografii sau capuri video necesare pentru documentarea cazurilor sau educatia echipei medicale, a studentilor.

Exista si o serie de factori care limiteaza utilizarea pe scara larga a microscopului, cel mai important fiind costul extrem de ridicat insa si limitari de spatiu sau motivatie scazuta pentru cresterea calitatii tratamentelor pot fi motive de luat in calcul.

Bibliografie:

Branson BG, Bray KK, Gadbury-Amyot C, Holt LA, Keselyak NJ, Mitchell TV, Williams KB. Effect of magnification lenses on student operator posture. J Dent Educ 2004; 68(3):384–9.

Chang BJ. Ergonomic benefits of surgical telescope systems: selection guidelines. J Calif Dent Assoc 2002; 30(2):161–9.

Baldassari-Cruz L. A., Lilly J. P., Rivera E. M. (1998): Effectiveness of mesiolingual canal  location with and without the use of the microscope. J Endod 1998; 24: 287.

Rubinstein R. A., Kim S. (1999): Short-term observation of the results of endodontic  surgery with the use of a surgical operating microscope and Super-EBA as rootend filling material. J Endod 1999; 25: 43-48.

Rubinstein R. A., Kim S. (2002): Long-term followup of cases considered healed one year  after apical microsurgery. J Endod 2002; 28: 378-383.

Stropko J. J. (1999): Canal morphology of maxillary molars: clinical observations of canal configurations. J Endod 1999; 25: 446-450.

Hagge MS. Use of surgical telescopes by senior dental students: a survey. J Prosthod 2003; 12(4):271–9.

Sunell S, Rucker L. Surgical magnification in dental hygiene practice.Int J Dent Hygiene 2004; 2(1):26–35.

Kinomoto Y, Takeshige F, Hayashi M, Ebisu S. Optimal positioning for a dental operating microscope during non-surgical endodontics. J Endod 2004;30(12):860-2.

A Study on the Ergonomical Working Modalities using the Dental Operating Microscope (DOM). Part II: Ergonomic Design Elements of the Operating Microscopes

Cristian Comes1, Anca Valceanu2, Darian Rusu3, Andreea Didilescu4, Alexandru Bucur5, Mirella Anghel6, Veronica Argesanu7, Stefan-Ioan Stratul3, Timisoara Medical Journal.

Autor
Dr. Cristina Andrei

In luna septembrie a acestui an, la Roma a avut loc intalnirea bienala a Societatii Europene de Endodontie(ESE). Timp de 3 zile am putut audia medici si cercetatori renumiti, din SUA, Elvetia, Olanda, Germania, Italia, Franta, Israel, Belgia, Spania. Prezentarile au acoperit toate subiectele din domeniul Endodontiei, precum etapele de tratament ale canalului radicular, curatarea si prepararea canalelor radiculare, discutii referitoare la varietatea anatomiei endodontice, dificultatile intalnite in diagnosticarea cazurilor complexe si rezolvarea acestora, obturarea canalelor radiculare. De asemenea  au fost dezbatute subiecte din domeniul chirurgiei endodontice si atitudinea adoptata fata de retratamentele endodontice.

Vedeta congresului a fost inovatia de la Dentsply-Maillefer, sistemul de preparare a canalelor radiculare, WaveOne, prezentat de dr. Clif Ruddle. Acesta este un sistem rotativ ce foloseste un singur ac pentru prepararea canalelor radiculare, scurtand din timpul tratamentului endodontic. Acest ac are la baza conceptul  fortelor balansate, dupa care functioneaza si sistemul ProTaper, folosit in clinica MBCenter. Diferenta dintre cele doua sisteme este faptul ca WaveOne foloseste principiul reciprocitatii, conform caruia prima rotatie a acului este realizata in sens antiorar, urmata de o miscare in sens orar, invers fata de acele ProTaper. Producatorii acestui sistem evidentiaza flexibilitatea crescuta a acestuia si rezistenta crescuta la oboseala ciclica si torsionala a acelor pe durata prepararii, asta datorita structurii m-wire(acele WaveOne sunt confectionate din fire M, din nichel-titan, printr-un proces inovativ de tratare termica).

Majoritatea clinicienilor prefera inca sistemul ProTaper, iar mie personal, in urma folosirii sistemului WaveOne in cadrul Congresului, acesta din urma mi s-a parut mai agresiv decat acele ProTaper. In plus etapa de permeabilizarea a canalelor radiculare este aceeasi la ambele sisteme, aceasta etapa fiind cea mai importanta dar si dificila, mai ales in cazul canalelor curbe sau cu diferite variatii anatomice.

O alta etapa importanta a tratamentului endodontic este folosirea diferitelor tipuri de iriganti pentru o cat mai eficienta eliminare a bacteriilor de la nivel radicular si periapical. Pe aceasta tema lectori precum dr. Ben Johnson, Matthias Zender, Luc van der Sluis au demonstrat importanta folosirii irigantilor, in completarea prepararii mecanice a canalelor radiculare cu ace endodontice, asta deoarece majoritatea canalelor , pe sectiune transversala, nu au o forma rotunda, regulata, iar acele rotative nu reusesc sa curete toti peretii canalului radicular.

De aceea se foloseste un protocol de irigare a canalelor radiculare, tinand seama de interactiunea diferitelor solutii folosite.  La varful radacinii, in formare leziunii periapicale, un rol important il are biofilmul. Acesta este o pelicula formata la interfata solid-lichid si contine diferite microorganisme ce determina mentinerea leziunii de origine endodontica. De aceea scopul tratamentului endodontic este de a distruge acest biofilm. Pentru o eficienta mai mare a irigantilor acestia sunt activati ultrasonic timp de 10-20 de secunde si reimprospatati periodic. Un astfel de protocol este urmat si in cadrul clinicii MBCenter, iar pentru eficienta acestui tratament este folosit sistemul de diga, ce izoleaza dintele de restul cavitatii bucale si nu permite patrunderea salivei cu microorganisme la nivelul spatiului endodontic. Astfel siguranta indepartarii bacteriilor din canalul radicular este crescuta.

O idee noua pentru activarea irigantilor si cresterea eficacitatii acestora a fost prezentata de dr.Roeland de Moor, din Belgia, care ne-a adus la cunostinta posibilitatea folosirii terapiei fotodinamice cu ajutorul unui laser diode pentru dezinfectarea canalului radicular. Acesta este un pas inainte spre viitorul tehnicii in medicina dentara.
Toate tratamentele endodontice expuse in  prezentarile vizionate si audiate au fost realizate cu ajutorul microscopului operator endodontic, ce ofera o marire de 4 pana la 20 de ori, microscop asemanator cu cel pe care-l puteti vedea in clinica noastra. Microscopul este foarte util atat in tratamentele obisnuite ale canalelor radiculare, dar mai ales in tratamente complicate, in care exista canale obliterate, canale cu forme atipice, sau dispunerea orificiilor canalelor radiculare este atipica, cand exista instrumente blocate in canalul radicular, toate acestea fiind greu de reperat cu ochiul liber.

In concluzie, ESE Rome 2011 a fost o manifestare stiintifica de mare amploare cu teme actuale si cu o serie de inovatii care au ca scop sa usureze munca medicului, sa creasca rata de succes a tratamentului endodontic  si sa-l faca mai placut pentru pacient.